Inzulinom

endokrinni onemocnění psů i koček nádorového původu charakterizované nadprodukcí inzulinu a z toho plynoucí hypoglykémií (nízkou hladinou glukozy v krvi )

Charakteristika onemocnění:

K onemocnění dochází v důsledku zvýšené produkce inzulinu neoplasticky ( nádorovitě ) aktivními B buňkami slinivky břišní. Jedná se obvykle o maligní tumory, často metastázující do regionálních mízních uzlin. V období klinických příznaků již nejméně 50% případů má metastázy. V důsledku nádorovitého procesu pokračuje tvorba inzulinu i přes výrazný nedostatek glukozy v krvi, vzniká tím výrazná hypoglykémie ( snížená hladina glukozy v krvi ), která pravidelně klesá pod 2,5 mmol/l. Při takových nízkých hodnotách dochází již ke vzniku neurologických potíží jakou jsou křeče až koma, neboť glukoza je primárním zdrojem energie pro mozek. Neurologické příznaky onemocnění trvají zpočátku jen krátce a obvykle rychle mizí. Je to způsobeno metabolickými efekty adrenalinu a kortizolu, které mají za následek zvýšení koncentrace glukozy v krvi. V pozdějších fázích onemocnění se tyto mechanismy ale snadno vyčerpají.
Inzulinom nejčastěji zjištějeme u středních a velkých plemen psů bez konkrétní plemenné predispozice, vliv pohlaví se neuplatňuje. Průměrný věk zvířat se pohybuje okolo 8 let. U koček se s inzulinomem setkáváme výjmečně.
Mezi nejdůležitější klinické příznaky patří svalový třes, krátkodobá svalová slabost, ataxie až kóma. Záchvaty vypadají jako epilepsie, často jsou i tak interpretovány. K příznakům nejčastěji dochází před krmením, kdy pes je již nalačno a nemá zásoby glukozy v krvi. Dále samozřejmě po větší fyzické zátěži či po kombinaci zátěže a hladovění. Na začátku onemocnění jsou klinické příznaky jen malé, odeznívají spontánně, postupem času, jak dochází k větší produkci inzulinu nádorovitě změněnými buňkami, se ale zintenzivňují až do stádia permanentních křečích připomínajících epilepsii s rizikem nevratných změn na mozku.

Diagnostika:

Diagnostika se opírá o krevní vyšetření a to stanovení hladiny glukozy a následně insulinu v krvi. V případě zjištění nízké hladiny glukozy pod hranici 2,8 mmol/l je velké podezření na toto onemocnění. Ke snížení hladiny glukozy ale může dojít z několika různých příčin ( např. rozsáhlé nádorovité procesy spotřebující velké množství glukozy atd. ), proto je nutné tuto teorii ještě ověřit, nejlépe stanovením hladiny plazmatického insulinu. Pozor, insulin musí být stanoven ale ve veterinární laboratoři, neboť s humánními diagnostickými sety nelze stanovit přesnou hladinu a výsledky jsou extrémně nepřesné. Za diagnostickou hladinu se považuje hodnota větší jak 70 pmol/l. RTG vyšetření není optimální, sonografické vyšetření může ukázat metastaticky zvětšené mízní uzliny v dutině břišní či velký nádor, ale s ohledem na velmi malou velikost tumorů na slinivce je také spíše jen doplňkovým vyšetřením.

Terapie:

Konzervativní terapie spočívá v podpoře tvorby glukozy v krvi či v její dotaci. Při akutním hypoglykemickém záchvatu se nasazují infuze 5% až 40% glukozy dle stavu pacienta, reakce na terapii je velmi rychlá, pokud se nejedná o již velmi rozsáhlé onemocnění. Po stabilizaci akutního stavu následuje možná terapie kortikoidy, které ale mají své vedlejší účinky a s postupem času nedokáží zvyšovat hladinu glukozy o tolik, o kolik jí snižuje inzulin tvořený v nádorovitých buňkách. Konzervativní terapie je pouze terapií symptomů ale není terapií kauzální neboli příčinou. Neřeší vzniklý nádorovitý proces. Dříve či později se stane neúčinou. Další variantou je chirurgická terapie. Tato terapie spočívá v operativním odstranění nádorů ze slinivky a metastaticky změněných mízních uzlin v dutině břišní. Zákrok je ale limitován lokalizací tumoru na slinivce, pokud je tumor na jednom z laloků slinivky, pak lze provést tzv. parciální pankreatektomii neboli odstranění části laloku s tumorem. V tomto případě je prognoza relativně dobrá, zvlášť pokud je vyjmutí slinivkového laloku podpořeno lokalizací metastických ložisek a jejich vyjmutím. Problémem ale je, že v době, kdy máme již klinické příznaky v podobě křečí, je již téměř jisté, že primární tumor na slinivce vytvořil metastatická ložiska. V případě, že jsou makroskopicky viditelná, je terapie velice účinná a prognosticky nadějná. Hrozí zde ale riziko přehlédnutí či nerozpoznání změněných mízních uzlin a tudíž ponechání další hormonálně aktivní tkáně v dutině břišní a tím pádem dojde opět za čas k rozvoji onemocnění.
Pooperační terapie je náročná a spočívá ve vybalancování hladiny glukozy v krvi, neboť resekcí části slinivky můžeme vyvolat paradoxně cukrovku ( diabetes mellitus ). Po operaci je to téměř pravidlem, ale pokud nedojde k výraznému zvýšení hladiny glukozy v krvi, pak je lepší počkat s podáváním insulinu, neboť může dojít k spontánnímu upravení hladiny glukozy v krvi. Monitoring hladin glukozy je po operaci nutný několikrát denně, po relativní stabilizaci hladiny stačí jednou denně a to minimálně 7-10 dnů dle pooperačního stavu. Dále zde hrozí riziko poškození slinivky traumatizací při manipulaci s tímto orgánem během zákroku a obecné pooperační komplikace jako při každé laparotomii.

Popis případu:

Rhodéský ridgeback, pes, narozen 21.1.2001 ( 8 let ), jménem Qvin

První příznaky onemocnění se vyskytly již zhruba zhruba šest měsíců před stanovením definitivní diagnozy. Pes byl malátný a ztrácel koordinaci a zpočátku se nejednalo o klasické křeče, ty se dostavovaly postupem času. V listopadu roku 2008 jsme přijali tohoto pacienta do ošetřování s podezřením na epilepsii již z jiného pracoviště. Provedené krevní testy prokázaly jen nepatrné změny biochemických parametrů a tudíž se pokračovalo se započatou léčbou homeopatiky, od ledna 2009 ale došlo k častějším záchvatům, které se stupňovaly až do února 2009. V únoru se již jednalo o každodenní záchvat, zejména před nakrmením či po fyzické námaze. Léčba klasickými antiepliptiky ( pheanamal ) a dokonce i v kombinaci s bromidem draselným neměla úspěch a záchvaty pokračovaly. Během opakujících se záchvatů byla ale naměřena několikrát za sebou nízká hladina glukozy, díky níž vzniklo podezření na diagnozu Insulinom. Diagnostika tohoto oněmocnění je ale komplikovaná, neboť za nejpřesnější se dnes považuje stanovení insulinu v krvi. Toto vyšetření je ale dostupné jen ve velmi málo veterinárních laboratoří, neboť lidské laboratoře dokáží stanovit jen lidský insulin a stanovení psího je velmi nepřesné a diagnozu insulinomu nám nemusí potvrdit. Insulin je taktéž potřeba z krve stanovit co nejdříve po odběru či krev musí být chlazena, neboť může dojít ke změnám hodnot prodlením mezi odběrem a vyšetřením. Navíc by krev na stanovení hladiny insulinu měla být odebrána v době co nejkratší od záchvatu hypoglykemie. Proto jsme psa odeslali přímo do veterinární laboratoře na odběr krve. Zjištěná hladina byla 76,75 pmol/l ( za diagnostickou se považuje 70 pmol/l ). Tímto jsme potvrdili diagnozu INSULINOM. Po pečlivém zvážení možností jsme se s majiteli rozhodli pro chirurgické řešení případu. S ohledem na téměř nulové zkušenosti s chirurgickým řešením tohoto onemocnění v České republice jsme se rozhodli provést chirurgický zákrok na Oddělení chirurgie a ortopedie Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně, kde tým chirurgů pod vedením MVDr. Jany Lorenzové měl již odoperováno několik pacientů s insulinomem před námi zjištěným případem. Několik dní před operací musel být již pacient udržován na infuzích 5% glukozy, neboť bez této dotace docházelo ke křečím a apatii, a to i přes velký přísun sacharidů v krmivu. Noc před operací byl pacient stabilizován infuzemi a následující den byl transportován do Brna.
Po stabilizaci pacienta bylo přistoupeno k operaci, během níž byl lokalizován drobný nádor v pravém laloku slinivky a zvětšená mízní uzlina pankreaticko-duodenální. Byla provedena parciální resekce pravého laloku slinivky a odstranění zvětšené mízní uzliny. Po revizi dutiny byla provedena fixace prepylorické části žaludku ke stěně břišní z důvodu prevence torze žaludku. Neboť před operací jsme museli řešit problém opakované tympanie žaludku a střev, který mohl vzniknout následkem peorální dotace sacharidů s cílem udržet hladinu glukozy ve fyziologických mezích.

Tkáň slinivky i zvětšená mízní uzlina byly odeslány na dvě různá pracoviště na histologická vyšetření. Obě pracoviště potvrdila naši diagnozu: insulinom v pankreasu a jeho metastazu i mízní uzlině.

Pooperační terapie probíhala velmi dobře, hladina glukozy se postupně ze své vyšší hodnoty stabilizovala do fyziologického rozmezí. Na začátku dubna, tedy měsíc od chirurgického zákroku jsme provedli kontrolní biochemické a hematologické vyšetření krve + stanovení insulinu v krvi. Výsledky byly výborné, hladina insulinu klesla více než desetkrát na 6,74 pmol/l a celkové vyšetření krve dopadlo také velmi dobře. Na konci července bylo opět provedeno stanovení insulinu v krvi s vynikajícím výsledkem- hladina dokonce opět mírně klesla na 3,67 pmol/l což svědčí o tom, že zatím nedochází k produkci insulinu novým nádorovitým procesem. V prosinci 2009 byl proveden opět monitoring hladiny insulinu a opět byla zjištěna velmi nízká hladina 6,79 pmol/l.

Pacient nemá nyní žádné zdravotní potíže. Chirurgické řešení zde bylo velmi úspěšné, neboť konzervativní terapií by po téměř půl roce jistě došlo k jejímu selhání s fatálními následky a k dnešnímu datu ( leden 2010 ) nemá pes žádné potíže a je bez jakékoliv léčby.
Na závěr bych rád poděkoval MVDr. Janě Lorenzové, neboť za velmi přínosné a pozitivní musím označit to, že jsem se mohl operace účastnit a mnohé věci s MVDr. Lorenzovou konzultovat s výhledem na další možné pacienty s touto diagnozou.

MVDr. Jan Šíma

Na žádost majitelů Qvina článek doplněn ještě o tento milý dodatek:

„Velké a upřímné díky zcela jistě za záchranu psího života patří celému kolektivu veterinární ordinace, panu doktoru Vláškovi, sestřičkám a pak panu doktoru Šímovi,který prokázal obrovskou trpělivost při našich každodenních návštěvách a pobytech v ordinaci ráno a i večer a pouze diky inovativním přístupům došlo včas k diagnostice pravé příčiny opakovaných záchvatu. Taktéž doprovázel psa na Veterinární a farmaceutickou univerzitu, dohlížel na něj v průběhu operace a byl oporou pro něj i pro nás před operací , při ní i během pooperační péče. Doufám, ze ho budeme moci pravidelnými návštěvami "otravovat" co nejdéle."